Y con respecto esta evolución de los tratamientos ¿cómo se aborda hoy la enfermedad?
El primer contexto es cuando no hay metástasis. En estos casos, los tratamientos locales, la cirugía y la radioterapia, son fundamentales y los medicamentos (quimioterapia, hormonoterapia, tratamientos dirigidos o inmunoterapia) son tratamientos complementarios que permiten disminuir las recaídas locales o de metástasis y aumentar, por tanto, las curaciones.
Cuando sí hay metástasis, en cambio, los tratamientos más importantes son los medicamentos siendo menos útiles, en general, los tratamientos locales. La quimioterapia es el más clásico de estos tratamientos farmacológicos y ha permitido y permite importantes avances, bien en el sentido de aumentar su eficacia, o en el de disminuir su toxicidad. Sin embargo, por ser a menudo muy inespecíficos, su eficacia es limitada y su toxicidad sigue siendo importante y, aunque aún se están produciendo avances, probablemente será difícil avanzar mucho más en su desarrollo.
La hormonoterapia es también un tratamiento clásico y funciona en los tumores hormonodependientes (cánceres mamarios o de próstata) habiendo ayudado muchísimo en el tratamiento de estos pacientes. También se siguen investigando y mejorando aunque, como en el caso de la quimioterapia, es posible que sea difícil avanzar mucho más en el futuro. Además tratamos con antiangiogénicos, que evitan que los tumores formen vasos, hace 25 años eran muy prometedores, pero luego ha tenido un avance discreto, hay tumores en los sí que ha aportado bastante, pero otros muchos en los que no se ha avanzado con este tratamiento. También se sigue investigando aunque de nuevo las expectativas no son demasiado altas
Y en la última década han surgido dos grupos de tratamientos muy prometedores y que ya nos están permitiendo importantes avances y posiblemente tengan un gran margen de desarrollo en los años próximos: los tratamientos dirigidos y la inmunoterapia.
En cuanto a los tratamientos dirigidos, en ellos hay que identificar la diana y buscar el fármaco eficaz. Pero no es tan fácil, buscas una alteración que puede ser conductora o pasajera, pero sólo sirven en la conductora. Y, además, los tumores son muy heterogéneos no sólo entre distintos pacientes, sino también dentro de un paciente e incluso van evolucionando con el tiempo en ese mismo paciente, por lo que estas “dianas terapéuticas” pueden ser muy diversas y cambiantes… Y luego hay que tener un fármaco eficaz, que igual no tienes. Una de esas dianas es el RAS, que identificó el equipo de Barbacid, es el primer oncogén hace 30 años, y ahora están empezando a salir medicamentos específicos contra él.
Es un mundo complejísimo, ahora la tendencia es hacer un perfil genético. Y somos la única CCAA que incluye este estudio en su cartera de servicios, hay un Comité Molecular de Tumores que decide para quienes valen estos perfiles, y vemos si su tumor puede ser tratado con alguno de estos tratamientos dirigidos o no. Es un proceso complejo pero está muy sistematizado. Actualmente, aunque en muchos pacientes sí que encontramos alteraciones que nos permiten beneficiarles con fármacos específicos, en muchos otros casos las alteraciones que encontramos aún no disponen de tratamientos dirigidos eficaces (ni aprobados ni dentro de ensayos clínicos).
Sin embargo, se están produciendo importantes avances en estos tratamientos y cada vez son más los casos que sí pueden ser tratados de forma eficaz. Este tipo de tratamientos ya ha permitido avances terapéuticos muy importantes y se están investigando muy activamente. En este avance de este tipo de tratamientos será muy importante tener perfectamente caracterizado el tumor a lo largo de su evolución y las mejorías en las tecnologías, que nos permiten la caracterización molecular de los tumores, así como la “biopsia líquida” (que consiste en identificar las alteraciones del tumor en muestras de sangre, sin necesidad de hacer invasivas biopsias del tumor), que van a ser de gran ayuda. También, dada la complejidad en el análisis de las muy diversas y complejas alteraciones que pueden ser dianas de los también muy diversos medicamentos disponibles, muy posiblemente en el futuro será básico desarrollar herramientas informáticas que nos ayuden a interpretar los datos y tomar decisiones.
Y, por último, contamos con la inmunoterapia: la inmunidad te defiende de lo extraño, tiene ese deber, y los tumores son algo extraño. Se sabe que todos desarrollamos células malignas que destruye nuestro sistema inmunológico por lo que una inmunidad “super potente” podría destruir los tumores. Sin embargo, hay células tumorales que logran engañar o sobrepasar esta defensa inmunológica y entonces surge el cáncer. Potenciar la inmunidad del paciente para que sea capaz de combatir de forma eficaz al tumor es una estrategia muy atractiva que está permitiendo muy importantes avances en los últimos años.
La modalidad de inmunoterapia que mejores resultados nos están ofreciendo son unos inmunomoduladores que conocemos como inhibidores de PD-1/PD-L1 y los inhibidores de CTLA-4. Y volvemos a lo de siempre, depende en qué tumores estos tratamientos funcionan o no. Así, por ejemplo, en los melanomas son terriblemente eficaces, en el cáncer de pulmón funcionan moderadamente y en cánceres como el de páncreas no son eficaces en absoluto. Y ahí se está trabajando ya en cómo identificar a los pacientes que realmente se van a beneficiar de estos medicamentos y utilizar otras estrategias de potenciación del sistema inmune para lograr beneficiar a más pacientes y de forma más importante. Realmente en el momento actual la inmunoterapia antitumoral está sólo empezando y, a pesar de que estamos actuando sobre una mínima parte del sistema inmune, ya ha permitido importantes avances. Pero realmente hay otras múltiples estrategias (terapias celulares, virus oncolíticos, vacunas, otros inmunomoduladores… ) que podrían ayudar aún mucho más a los pacientes y que se están investigando de forma muy activa y es muy posible que en un futuro próximo nos permitan progresar mucho en el tratamiento del cáncer.
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