1.- El primer problema se debía abordar desde la ciencia médica y desde una Ética de catástrofes. Los Geriatras están habituados a valorar a sus pacientes de una forma integral como base para sus decisiones asistenciales. La valoración funcional, para la recuperación física tras procesos que merman su autonomía en las actividades de la vida diaria, es el core de esta especialidad. La valoración mental, teniendo en cuenta aspectos cognitivos y anímicos. La valoración de su entorno social, que tanto influye en el desarrollo de la enfermedad y que se puede ver afectada por procesos agudos. De la valoración científicay geriátrica (comorbilidad, reserva cognitiva y funcional, pronóstico vital), junto con la evaluación de la situación agudase deriva el tipo de cuidados de los que cada paciente puede beneficiarse. En Geriatría, laformación ético-deontológica es muy profunda porque se enseña que el primer deber ético es “no dañar”, por tanto, no se suelen aplicar tratamientos cruentos que no produzcan beneficio al paciente y sí sufrimientos, molestias o inconvenientes (dejando aparte el deber médico de utilizar los recursos de forma eficiente).
Otro principio presente en la medicina geriátrica es aplicar la proporcionalidad entre el remedio y el resultado, siguen como un deber evitar laobstinación terapéutica empeñándose en mantener una vida sin esperanza a costa de alargarla con medios extraordinarios. Y como objetivo de sus tratamientos y cuidados está el proporcionar al paciente al final de su vida, bienestar psicofísico, acompañamiento afectivo, apoyo espiritual y, desde luego, evitar el dolor, el sufrimiento y los síntomas indeseados, lo que se hace a través de los cuidados paliativos seguidos por muchos de estos residentes en la etapa final de su vida. Como recurso acorde con la deontología médica está la sedación terapéutica, proporcionando la medicación que consiga los objetivos descritos, aún a costa de que produzca un acortamiento de la vida (art. 36 del Código de Deontología Médica: 1. El médico tiene el deber de intentar la curación o mejoría del paciente siempre que sea posible. Cuando ya no lo sea permanece la obligación de aplicar las medidas adecuadas para conseguir su bienestar, aún cuando de ello pudiera derivarse un acortamiento de la vida. 2. El médico no deberá emprender o continuar acciones diagnósticas o terapéuticas sin esperanza de beneficios para el enfermo, inútiles u obstinadas…”.). Y todo ello, en el clima más cálido posible y más amistoso y familiar para el paciente, lo cual suele suceder en el ambiente de su residencia (su casa en ese periodo de su vida).
Las Residencias, en Madrid, pueden ser de muchos tipos. Las hay con un enfoque muy medicalizado, con alto nivel de cualificación del personal e instrumentalización de cara a la atención del residente-paciente, donde se producen muchos cuidados subagudos en la etapa posterior a un ingreso hospitalario. También las hay con un número pequeño de personas, más “familiares” pero con escasos recursos terapéuticos.
De ahí que, cuando se planteó realizar un apoyo para la atención al paciente institucionalizado, por un grupo de geriatras de hospitales de la Comunidad de Madrid, la intención fue de actuar como referentes para el personal de las residencias de mayores y proporcionar los medios que hicieran falta en las mismas para atender a los residentes enfermos, protegiendo a los no infectados. Para ello se establecieron circuitos de cara a planificar las decisiones asistenciales hacia los pacientes mayores de las Residencias. Se acordaron criterios comunes, basados en la valoración geriátrica integral (que no se han sabido interpretar en algunos medios de comunicación) en los que el primer objetivo era el mayor beneficio para el paciente. Si por su estado, el traslado al hospital no llevaba garantías clínicas de un mejor resultado, se trataban de proporcionar aquellos medios, idénticos a los que se habrían administrado en el hospital (oxigenoterapia, antibióticos, antitérmicos,…).
Si el traslado podía significar esperar en un sillón, en un pasillo en Urgencias y rodeado de personas desconocidas y sintomáticas, se elegía no realizarlopara que, ya que los familiares no iban a poder acompañarlos en ese trance (como tampoco en un hospital) al menos estuvieran bajo la vigilanciay el tratamiento de sus cuidadores habituales. Este apoyo también ha podido suponer garantizar la atención al final de la vida con los medicamentos de uso hospitalario que se han podido precisar, en los pacientes en los que la infección evolucionaba de forma irreversible (midazolam, etc.). No ha sido tan fácil el proporcionar EPIs o test de diagnóstico de SARS-Cov-2, como tampoco han estado accesibles de forma universal ni todo el tiempo en el propio medio hospitalario. Los responsables de las Residencias reclamaban la realización de estos tests desde el principio, que les habrían permitido saber qué residentes estaban infectados y cuáles estaban sanos; un aislamiento precoz de los primeros podría haber disminuido el número de contagios en personas que ya eran, en su conjunto, especialmente vulnerables, pero estos no han llegado.
Esta epidemia ha desbordado la capacidad de un sistema sanitario que, aunque reconocido como excelente, se ha visto insuficiente para esta situación sin precedentes.
No entramos a la crítica de los protocolos que se hayan elaborado por las autoridades sanitarias, con criterios de decisión de derivación hospitalaria excluyentes y discriminatorios basados en discapacidad, dependencias graves o muy graves o la edad, conducta que se aparta de la exigencia ético-deontológica de la personalización, la valoración de cada paciente en su estado, situación y capacidad de beneficiarse de recursos específicos. Como en clínica general, también con los mayores el juicio debe ser personalizado e individual.
2.- La gestión de las personas cuyos fallecimientos se producían y acumulaban en las Residencias. Este problema se ha trasladado a la opinión pública de una forma alarmante, inadecuada y no acorde con la realidad. El gran número de fallecimientos ha sido también un problema general, lo hemos visto con el acúmulo de cuerpos en refrigeradores gigantes como el Palacio de Hielo o camiones frigoríficos; los crematorios no daban abasto y se han derivado cadáveres para su incineración a otras ciudades de España. Se han suprimido los duelos y velatorios y todo esto se está viviendo con un dolor añadido por parte de miles de familias. ¿Qué podían hacer los responsables y trabajadores de las Residencias? Lo que hicieron en la gran mayoría de los casos, avisar de la defunción, tratar el cadáver con respeto colocándolo en un espacio, en el que se fueron acumulando los cuerpos, al no acudir las funerarias a recogerlos con diligencia, ya que se encontraban desbordados por el número de fallecidos en hospitales y domicilios. Cuando los miembros del ejército acudieron a desinfectar las Residencias se encontraron en muchas de ellas los cuerpos de los fallecidos a la espera de su traslado al correspondiente Tanatorio. No se puede criminalizar por esto a las Residencias, ni solicitar a la Fiscalía que se investigue, cuando todos sabíamos que los principales afectados por este virus iban a ser las personas mayores vulnerables, por su situación de fragilidad.
Como hemos podido ver en los medios de comunicación algunos responsables de Residencias han podido explicar estos hechos. ¿Podemos ponernos en el lugar de estos trabajadores (en su mayoría mujeres) y sentir lo que ellas están sufriendo? Petición desesperada de ayuda sanitaria que ha sido desatendida, material para hacer tests diagnósticos precisos, equipos individuales que les permitan trabajar con algo que asegura la Constitución, la protección de su salud. Estas personas han visto contagiarse a sus compañeros y, reducidos a la mitad, han compartido y repartido funciones asistenciales olvidando su puesto y jerarquía, horarios y hasta olvidándose de símismos o de sus propias familias. Consideramos que sólo merecen reconocimiento por el esfuerzo que todos han hecho y están haciendo.
Decía Sófocles “el éxito depende del esfuerzo” y es tan grande el esfuerzo que se está haciendo por parte de tantas personas que sólo cabe esperar el éxito, plagado de buenas experiencias que nos hagan en el futuro evitar errores y crecer en valores humanos y virtudes.
Otro principio presente en la medicina geriátrica es aplicar la proporcionalidad entre el remedio y el resultado, siguen como un deber evitar laobstinación terapéutica empeñándose en mantener una vida sin esperanza a costa de alargarla con medios extraordinarios. Y como objetivo de sus tratamientos y cuidados está el proporcionar al paciente al final de su vida, bienestar psicofísico, acompañamiento afectivo, apoyo espiritual y, desde luego, evitar el dolor, el sufrimiento y los síntomas indeseados, lo que se hace a través de los cuidados paliativos seguidos por muchos de estos residentes en la etapa final de su vida. Como recurso acorde con la deontología médica está la sedación terapéutica, proporcionando la medicación que consiga los objetivos descritos, aún a costa de que produzca un acortamiento de la vida (art. 36 del Código de Deontología Médica: 1. El médico tiene el deber de intentar la curación o mejoría del paciente siempre que sea posible. Cuando ya no lo sea permanece la obligación de aplicar las medidas adecuadas para conseguir su bienestar, aún cuando de ello pudiera derivarse un acortamiento de la vida. 2. El médico no deberá emprender o continuar acciones diagnósticas o terapéuticas sin esperanza de beneficios para el enfermo, inútiles u obstinadas…”.). Y todo ello, en el clima más cálido posible y más amistoso y familiar para el paciente, lo cual suele suceder en el ambiente de su residencia (su casa en ese periodo de su vida).
Las Residencias, en Madrid, pueden ser de muchos tipos. Las hay con un enfoque muy medicalizado, con alto nivel de cualificación del personal e instrumentalización de cara a la atención del residente-paciente, donde se producen muchos cuidados subagudos en la etapa posterior a un ingreso hospitalario. También las hay con un número pequeño de personas, más “familiares” pero con escasos recursos terapéuticos.
De ahí que, cuando se planteó realizar un apoyo para la atención al paciente institucionalizado, por un grupo de geriatras de hospitales de la Comunidad de Madrid, la intención fue de actuar como referentes para el personal de las residencias de mayores y proporcionar los medios que hicieran falta en las mismas para atender a los residentes enfermos, protegiendo a los no infectados. Para ello se establecieron circuitos de cara a planificar las decisiones asistenciales hacia los pacientes mayores de las Residencias. Se acordaron criterios comunes, basados en la valoración geriátrica integral (que no se han sabido interpretar en algunos medios de comunicación) en los que el primer objetivo era el mayor beneficio para el paciente. Si por su estado, el traslado al hospital no llevaba garantías clínicas de un mejor resultado, se trataban de proporcionar aquellos medios, idénticos a los que se habrían administrado en el hospital (oxigenoterapia, antibióticos, antitérmicos,…).
Si el traslado podía significar esperar en un sillón, en un pasillo en Urgencias y rodeado de personas desconocidas y sintomáticas, se elegía no realizarlopara que, ya que los familiares no iban a poder acompañarlos en ese trance (como tampoco en un hospital) al menos estuvieran bajo la vigilanciay el tratamiento de sus cuidadores habituales. Este apoyo también ha podido suponer garantizar la atención al final de la vida con los medicamentos de uso hospitalario que se han podido precisar, en los pacientes en los que la infección evolucionaba de forma irreversible (midazolam, etc.). No ha sido tan fácil el proporcionar EPIs o test de diagnóstico de SARS-Cov-2, como tampoco han estado accesibles de forma universal ni todo el tiempo en el propio medio hospitalario. Los responsables de las Residencias reclamaban la realización de estos tests desde el principio, que les habrían permitido saber qué residentes estaban infectados y cuáles estaban sanos; un aislamiento precoz de los primeros podría haber disminuido el número de contagios en personas que ya eran, en su conjunto, especialmente vulnerables, pero estos no han llegado.
Esta epidemia ha desbordado la capacidad de un sistema sanitario que, aunque reconocido como excelente, se ha visto insuficiente para esta situación sin precedentes.
No entramos a la crítica de los protocolos que se hayan elaborado por las autoridades sanitarias, con criterios de decisión de derivación hospitalaria excluyentes y discriminatorios basados en discapacidad, dependencias graves o muy graves o la edad, conducta que se aparta de la exigencia ético-deontológica de la personalización, la valoración de cada paciente en su estado, situación y capacidad de beneficiarse de recursos específicos. Como en clínica general, también con los mayores el juicio debe ser personalizado e individual.
2.- La gestión de las personas cuyos fallecimientos se producían y acumulaban en las Residencias. Este problema se ha trasladado a la opinión pública de una forma alarmante, inadecuada y no acorde con la realidad. El gran número de fallecimientos ha sido también un problema general, lo hemos visto con el acúmulo de cuerpos en refrigeradores gigantes como el Palacio de Hielo o camiones frigoríficos; los crematorios no daban abasto y se han derivado cadáveres para su incineración a otras ciudades de España. Se han suprimido los duelos y velatorios y todo esto se está viviendo con un dolor añadido por parte de miles de familias. ¿Qué podían hacer los responsables y trabajadores de las Residencias? Lo que hicieron en la gran mayoría de los casos, avisar de la defunción, tratar el cadáver con respeto colocándolo en un espacio, en el que se fueron acumulando los cuerpos, al no acudir las funerarias a recogerlos con diligencia, ya que se encontraban desbordados por el número de fallecidos en hospitales y domicilios. Cuando los miembros del ejército acudieron a desinfectar las Residencias se encontraron en muchas de ellas los cuerpos de los fallecidos a la espera de su traslado al correspondiente Tanatorio. No se puede criminalizar por esto a las Residencias, ni solicitar a la Fiscalía que se investigue, cuando todos sabíamos que los principales afectados por este virus iban a ser las personas mayores vulnerables, por su situación de fragilidad.
Como hemos podido ver en los medios de comunicación algunos responsables de Residencias han podido explicar estos hechos. ¿Podemos ponernos en el lugar de estos trabajadores (en su mayoría mujeres) y sentir lo que ellas están sufriendo? Petición desesperada de ayuda sanitaria que ha sido desatendida, material para hacer tests diagnósticos precisos, equipos individuales que les permitan trabajar con algo que asegura la Constitución, la protección de su salud. Estas personas han visto contagiarse a sus compañeros y, reducidos a la mitad, han compartido y repartido funciones asistenciales olvidando su puesto y jerarquía, horarios y hasta olvidándose de símismos o de sus propias familias. Consideramos que sólo merecen reconocimiento por el esfuerzo que todos han hecho y están haciendo.
Decía Sófocles “el éxito depende del esfuerzo” y es tan grande el esfuerzo que se está haciendo por parte de tantas personas que sólo cabe esperar el éxito, plagado de buenas experiencias que nos hagan en el futuro evitar errores y crecer en valores humanos y virtudes.