La Honestidad nos lleva siempre por buenos derroteros. Besitos Begoña

La Zurdera en el Mundo
¿Qué es?
La Zurdera así se le denomina a las personas que tienen una mayor tendencia de utilizar la mano Izquierda, para escribir, tomar objetos u otras cosas.

Los zurdos existen en todo el mundo, no podría darse una estadística de cuantos existen, pero 1 de cada 3 personas es Zurda en el Mundo, es decir el 30% de la Población la padece.

Hay más varones zurdos que mujeres en el Mundo, en el mundo más del 75% de los Zurdos, la obtuvieron de nacimiento, la presión social ... (ver texto completo)

Los de la Universidad de Oxford, doy fé que tienen razón, tengo una hermana zurda que es la más inteligente de los cuatro hermanos que somos, además es muy habíl, y parecía que era un defecto cuando era chica, que gracia tiene la cosa. Mi madre trataba de que la niña comiera, escribiera etc.. con la derecha pero viendo que no podía hacer nada, lo comentó con el médico y con el cura y ambos le dijeron que dejase que la niña manejase la mano izquierda para comer o escribir, que no todos teníamos que ... (ver texto completo)

La Zurdera en el Mundo
¿Qué es?
La Zurdera así se le denomina a las personas que tienen una mayor tendencia de utilizar la mano Izquierda, para escribir, tomar objetos u otras cosas.

Los zurdos existen en todo el mundo, no podría darse una estadística de cuantos existen, pero 1 de cada 3 personas es Zurda en el Mundo, es decir el 30% de la Población la padece.

Hay más varones zurdos que mujeres en el Mundo, en el mundo más del 75% de los Zurdos, la obtuvieron de nacimiento, la presión social hace que muchos escriban a la fuerza con la mano derecha.

¿A qué se debe?
Genéticamente los que nacen zurdos, es debido a que desarrollaron más su Hemisferio Derecho que llega muchas veces a ser Hereditario.

Se dice también que hay gente que se acostumbra desde pequeños a usar más la mano Izquierda.
Los Ultrasonidos, pueden afectar al Niño no nacido, esto desarrollaría la parte Derecha de su Hemisferio, lo que haría que naciera siendo Zurdo.

¿Se puede combatir, o eliminar?
Forzar a los Niños a escribir con la mano derecha, provocaría severos problemas en el cerebro, pero en las encuestas hechas en países como el Reino Unido y Estados Unidos, se llego a la conclusión de que desaparece esta tendencia después de los 40 años.

Científicos de la Universidad de Oxford, han llegado a la conclusión de que la mayoría de los Zurdos, presentan un nivel mayor de Inteligencia que algunos Diestros, algunos abandonan la escuela debido a la fuerte critica social. ... (ver texto completo)

Hoy hablando con mi hermana que está pasando unos días en el pueblo, me ha dicho que había visto a Milagros, parece ser que hay una comida para las mujeres y preguntaba si iba a estar para que fuese, pena que no podré, pues ahora tengo guardía durante tres noches seguidas, y no iré al pueblo hasta el Domingo 22, enfín igual en otra ocasión, ella está disfrutando como una enana, que suerte tiene de estar jubilada. Besitos Begoña

no pude ir hoy begoña nos surgio un problemas y atrase la visita para el martes de todas manera parece que esta mas animado gracias un abrazo

Me alegra que este mejor. Besitos Begoña

no begoña no cojo mas animales aparte de lo que se sufre tambien te atan mucho pues ahora los dias que estube de vacaciones una amiga me lo cuido pues este gato mio es muy especial no se puede sacar de casa se queda como invalido ni come ni bebe asi que mi amiga tenia que venir a casa a hecharle de comer limpiarle su caja y estar un ratito con el mira ahora mismo me esta llamando pa que me valla a la cama ya se que me tendre que acostumbrar pero no mas animales un abrazo

LLevo todo el día acordandome de tu gato, ¿qué te han dicho? ya nos contarás. Besitos Begoña

Me sé lo que hizo, jajaja, se robó un triguito y arrancó ligero. Besitos Begoña

Objetivo conseguido. Besitos Begoña

10. Cuatrocientos Playmobil recrean la JMJ

Un centro de espiritualidad de Valladolid acoge una representación de la visita del Papa a Madrid elaborada con cuatrocientas figuras de Playmobil, que recrea con detalle escenas que se podrán ver en la Jornada Mundial de la Juventud. Esta representación, en la que no faltan peregrinos, iglesias, calles llenas de gente y hasta las figuras de los Reyes de España, es obra de Luis Felipe Marcos.

9. ¿Cuánto ganamos con la visita del Papa?

Según los organizadores, este encuentro congregará a cerca de un millón jóvenes católicos y tendrá un impacto de unos 100 millones de euros para la economía española. El presupuesto ronda los 50,48 millones de euros, sufragados en un 62% por los peregrinos y en un 33% por empresas; el restante 5% procede de donativos.

Quien no gane ni un euro con este evento será la Sociedad General de Autores (SGAE), que ha decidido asumir el coste de los derechos de autor de la música que se utilice durante la Jornada Mundial de la Juventud. ... (ver texto completo)

8. Un Benedicto de cera

El Museo de Cera de Madrid sacará este jueves a la calle la figura de Benedicto XVI. Será en su entrada principal y allí estará todo el día 'para que todos los jóvenes puedan contemplar' la imagen del Pontífice. En este museo, también se encuentran las figuras de Pío XII, Juan XXIII, Pablo VI y del beato Juan Pablo II, entre otras, así como una creación de la 'Sagrada Cena'.

. El cine religioso, en la gran pantalla

Madrid acoge este miércoles la presentación mundial de la película 'Cristiada', protagonizada por Andy García y Eva Longoria, en el marco de las actividades ' ¡De cine!'. Además, dieciséis salas de la capital proyectarán cintas como 'Encontrarás dragones', 'De dioses y hombres', 'La Última Cima' o 'La Pasión de Cristo'. Los jóvenes inscritos en la JMJ, con su pase del peregrino, podrán entrar en todas las salas de forma gratuita. El resto de personas que ... (ver texto completo)

6. El alojamiento, por las nubes

Son muchos los que aprovechan la visita del Pontífice para alquilar su domicilio y sacarse un dinero extra. El caso más caro responde a la oferta de una habitación doble amueblada a 50 metros del aeródromo de Cuatro Vientos y con un balcón con vistas al evento donde el Papa celebrará la Adoración Eucarística: cuesta 1.800 euros.

También existen otras ofertas menos costosas que incorporan la recogida en el aeropuerto, el desayuno, la cena y un coche disponible ... (ver texto completo)

5. Las redes sociales se suman al evento

La Jornada Mundial de la Juventud se retransmitirá minuto a minuto en Facebook y Twitter en 21 idiomas gracias a unos 60 voluntarios llegados de decenas de países, que se turnarán para informar al mundo del desarrollo del evento. Equipado con una pantalla gigante que emitirá la señal institucional del encuentro, el autobús 2.0 de la organización cuenta con 30 puestos de trabajo desde donde se actualizarán constantemente las páginas de la JMJ en la web.

4. Los polémicos 'privilegios' del peregrino

El peregrino que acuda a la JMJ puede gozar de diversos 'privilegios', como alojamiento gratis en recintos acondicionados o entrada libre a museos. Pero de todos ellos hay uno especialmente controvertido: el abono transporte les costará un 84% menos que el normal. "Es un abono especial para una ocasión especial", según explicó la consejera de Presidencia de Aguirre, que apunta a que ya se han ganado 5 millones de euros con la venta de 600.000 títulos.

3. Despliegue policial... y de medios de comunicación

Más de 10.000 agentes de la Policía Nacional, Local y de la Guardia Civil velarán por la seguridad del millón de peregrinos durante el desarrollo de la Jornada Mundial de la Juventud en 126 municipios madrileños.

Además, un total de 4.758 medios de comunicación transmitirán al mundo la JMJ. Según la organización, se han acreditado 434 agencias de información, 708 periódicos, 304 revistas y 366 medios digitales de los cinco continentes. También ... (ver texto completo)

2. Confesiones en el Retiro

El madrileño parque del Retiro es uno de los 'puntos calientes' de la JMJ. El acto central será la 'Fiesta del Perdón', para la que se han instalado un total de 200 confesionarios que estarán abiertos de forma ininterrumpida, a partir del martes 16 y hasta el viernes 19, desde las 10.00 horas hasta las 22.00, y el sábado 20, desde las 10.00 hasta las 15.00.

Más de 2.000 sacerdotes atenderán a los peregrinos en varios idiomas y será el sábado cuando el Papa Benedicto ... (ver texto completo)

1. Una visita 'gastronómica'

España tiene mucho que ofrecer a los paladares más exquisitos de todo el mundo, por lo que las delicias gastronómicas tendrán una gran importancia en estos días.

El menú que Benedicto XVI tomará el día 20 de agosto en la residencia del cardenal y arzobispo de Madrid, Antonio María Rouco, incluirá platos muy tradicionales, como salmorejo cordobés, solomillo de ternera y postres típicos españoles.

Además, un helado en homenaje al Papa endulzará el paladar a los ... (ver texto completo)

La zona republicana
La sublevación militar produjo la quiebra del Estado, aunque algunas instituciones continuaran formalmente funcionando. El día 19 se formó un nuevo gobierno, presidido por José Giral, en el que participaban solo los partidos republicanos. Era un gobierno muy débil; las organizaciones obreras, que habían conseguido que el gobierno les entregara armas, eran, en realidad, las dueñas de la calle. Decidían y actuaban con enorme autonomía a través de una serie de juntas y consejos ... (ver texto completo)

Tengo cierta curiosidad en toda la información que nos estás suministrando es fabulosa, no sé si estás estudiando esta materia o lo haces solo para tenernos entretenidos este mes de agosto, pero desde luego, estas consiguiendo que sepamos un poquillo más, digo un poquillo, mejor un muchazo pues hay información que es completamente nueva para mi. Besitos Begoña

yo tengo un gato desde hace 18 años su edad es (108) años ya que por cada año de vida de los nuestro hay que multiplicarlo por 6 este gatito lo coji con un par de dia lo crie a biberon lo quiero con delirio pero ya esta muy viejito mañana lo llevo al veterinaro porque me come poco y veo que no va muy bien yo jamas cojere un animalito sufro mucho pues temiendole estoy a lo que mañana me diga el veterinario es un animañito que solo le hace falta hablar aunque a su manera el nos habla y sabemos en todo ... (ver texto completo)

Casti, tu gato tiene muchos años, y algún día tiene que pasar lo peor, yo te aconsejaría que te hicieses enseguida con otro, pues de todas formas tarde o temprano lo vas a tener que coger, pues ya tienes la costumbre de tener un animalito en casa, que sea lo que Dios quiera. Ya nos contarás Besitos Begoña

>>>>> >> >>En el Líbano, los hombres pueden tener relaciones
>>>>>sexuales con
>>>>> >> >>animales legalmente,
>>>>> >> >>Pero han de ser animales hembras. Relaciones
>>>>>sexuales con machos
>>>>> >> >>está penado con la muerte.
>>>>> >> >>..............
>>>>> >> >>En Barheim, un médico puede legalmente examinar los
>>>>>genitales
>>>>> >> >>femeninos, ... (ver texto completo)

Se muere Arnaldo Otegui y lo velan en el tanatorio Etarra. A los dos costados del féretro hay dos etarras inmutables. En eso aparece una viejecita con una bolsa de comida y empieza a poner dentro del ataúd zanahorias, tomates, lechuga... ante la mirada atónita de los terroristas. Mientras la anciana continuaba colocando alimentos, uno de los etarrras le dice:

¿Señora, por favor, qué está usted haciendo?"

La anciana, mientras continúa poniendo comida, le responde:

"Qué quiere ¿que los pobres ... (ver texto completo)

A los 20 Africa............ salvaje e inexplorada.
A los 30 India.............. cálida y misteriosa.
A los 40 América......... tecnicamente perfecta.
A los 50 China............. llena de cultura.
A los 60 Europa........... llena de antiguos monumentos.
A los 70 Siberia........... todo el mundo sabe donde está y nadíe quiere ir.

Anoche, mi esposa y yo estábamos sentados en la sala hablando de las muchas cosas de la vida. Estábamos hablando de la idea de vivir o morir.

Le dije, "nunca me dejes vivir en estado vegetativo, dependiendo de una maquina y líquidos de una botella." Si me ves en ese estado, desenchufa los artefactos que me mantiene vivo.

Ella se levantó, desenchufó la televisión y me tiró la cerveza.

¡Que hija de la gran puta!

Me ha costado trabajo de leerlo, ¿tu crees que escribirán así. o solo será su pronunciación cuando hablan? Besitos Begoña

Menuda adivinanza, jajjaja

Un saludo Casti.
rosa.

Este chiste es muy bueno, me lo sabía pues lo oi en el club del chiste, y como es tan sencillo lo cuento muchas veces, aunque soy mala malísima contando chistes. Besitos Begoña

Anda! si nos gustan los perretes, ¿de qué raza es la tuya?

yo tengo una pareja de Collies rough, tambien tenía una samoyedo pero se murió este febrero pasado (cosas de la edad y de la vida).
Un saludo. ros

La perra que tengo ahora no es de raza pero es más lista que el hambre, es una chucho pequeña, anteriormente tuve una alaska malamute era preciosa, la tuve durante nueve años, pero mela envenenaron, la pasé fatal y dije que ya no iba a tener más perros, pero al final tengo esta chiquitaja que nos da mucha alegría. Besitos Begoña

Por qué causan problemas los cálculos biliares?

Cuando los cálculos biliares se forman en el sistema biliar, pueden ocasionar obstrucción en los conductos biliares, los cuales normalmente drenan la bilis de la vesícula biliar e hígado. Ocasionalmente, los cálculos biliares también pueden obstaculizar el flujo de las enzimas digestivas del páncreas, puesto que tanto los conductos biliares como los pancreáticos drenan a través de la misma abertura (llamada ampolla de Vater), la cual está sujeta por un pequeño músculo circular (llamado esfínter de Oddi). [Ver la figura 1 abajo]. El resultado de esto es la inflamación del páncreas, que se conoce como pancreatitis por cálculos biliares. El bloqueo de los conductos biliares podría ocasionar síntomas tales como dolor abdominal, náusea y vómito. Si el conducto biliar permanece obstaculizado, la bilis no puede drenar adecuadamente, y puede desarrollarse ictericia (coloración amarilla en los ojos y piel) así como una infección conocida como colangitis. ... (ver texto completo)

¿Qué son los cálculos biliares?

Los cálculos biliares son recolecciones de colesterol, pigmento biliar o una combinación de ambos, que pueden formarse en la vesícula biliar o dentro de los conductos biliares del hígado. En Estados Unidos, el tipo más común de cálculos biliares es producto del colesterol. Los cálculos de colesterol se forman debido a un desequilibrio en la producción de colesterol o en la secreción de bilis. Los cálculos pigmentarios se componen fundamentalmente de bilirrubina, ... (ver texto completo)

22. Las babosas tienen 4 narices

23. Los búhos son las únicas aves capaces de ver el color azul.

24. Un hombre llamado Charles Osborne sufrió hipo durante 69 años.

25. Los diestros viven de media nueve años más que los zurdos.
Mardluna
Administradora
... (ver texto completo)

19. El chicle más antiguo del mundo tiene 9.000 años.

20. El vuelo registrado más largo de un pollo duró 13 segundos.

21. La reina británica Isabel I se veía a si misma como un dechado de virtudes en cuanto a la limpieza. Declaraba bañarse una vez cada tres meses tanto si lo necesitaba como si no.

16. La ubicación de los ojos de un burro en su cabeza, les permite verse los cuatro cascos en todo momento.

17. La Tierra es el único planeta de nuestro sistema solar que no recibe su nombre de una deidad.

18. Algunos gusanos se comerán a si mismos si no encuentran nada de alimento

13. Las abejas matan a más gente cada año que las serpientes.

14. Un lápiz normal puede dibujar una línea continua de 56 kilómetros, o el equivalente a escribir aproximadamente 50.000 palabras (en inglés).

15. El alimento que más alergias provoca en los humanos es la leche.

10. Las uñas de los dedos de las manos crecen 4 veces más rápido que las de los pies.

11. La miel es el único alimento que no se estropea. Se ha encontrado miel en las tumbas de los faraones egipcios que tras ser saboreada por los arqueólogos, fue declarada comestible.

12. La Coca-Cola sería verde si no le añadiesen colorante.

. La cuarta parte de tus huesos corporales se encuentran en tus pies.

8. Al igual que las huellas dactilares, la impronta de la lengua es diferente en cada individuo.

9. La primera transfusión de sangre de la que se tiene constancia sucedió en 1667 cuando Jean-Baptiste Denis transfirió un litro de sangre de cordero a un hombre joven.

. Existe una ciudad llamada Roma en cada continente.

5. Horacio Nelson, uno de los más ilustres almirantes de Inglaterra no fue capaz, a lo largo de su vida, de encontrar una cura para sus mareos en alta mar.

6. El cadáver de Jeremy Bentham está presente en todas las reuniones importantes de la Universidad de Londres.

Los escarabajos saben a manzana, las avispas a piñones, y los gusanos a bacon frito.

2. En 1386, un cerdo fue ejecutado en Francia por el método de ahorcamiento por el asesinato de un niño.

3. Es imposible suicidarse aguantando la respiración

* Durante el Renacimiento, se castraba a los que padecían hernia, locura, epilepsia, gota, lepra o cualquier otra enfermedad hereditaria. También la castración fue la pena habitual contra el libertinaje y el adulterio.

* El hombre más anciano del mundo, sin contar los mencionados en la Biblia, fue un inglés llamado Thomas Cam, que vivió 207 años. Murió en 1795. Según consta en los registros parroquiales del condado, no cabe ninguna duda de que Cam superó los dos siglos de vida

* El tan Hablado derecho de pernada del feudalismo no era, como se cree, el privilegio que permitía al señor desvirgar a las mujeres de sus siervos en su noche de boda, sino el derecho a recibir una pernada, osea, un jamón de cada res sacrificada.

* El coma más largo conocido es el experimentado por Elaine Esposito, de Florida (Estado Unidos), entró en él tras extirparle un apéndice del intestino cuando tenía tan sólo 6 años (en 1941). Estuvo en coma hasta 1978, cuando falleció a la edad de 43 ... (ver texto completo)

* En 1740, en Francia, una vaca fue hallada culpable de brujería y colgada en público por ello.

* Los americanos compraron Alaska a los rusos por 7,2 millones de dólares en 1867.

* Una rata puede aguantar más tiempo sin beber agua que un camello.

* Las serpientes no tienen orejas, pero oyen con la lengua

* Un canguro no puede saltar si se le despega la cola del suelo

Pues si que son inteligentes los chavales mire usted. Besitos Begoña

Perdone, ¿sabe usted dónde está el Palacio de Justicia?
- El Palacio está a la vuelta de la esquina, ahora la justicia es más difícil de encontrar...

Ya me has alegrado el turno con estos chistecillos tan buenos. Besitos Begoña

NO SÓLO LAS MUJERES SOMOS COMPLICADAS...

Los Hombres 'buena gente' son feos.

Los Hombres guapos 'no son buena gente'.

Los Hombres guapos y buena gente, son gays.

Los Hombres guapos, buena gente y heterosexuales están casados.
... (ver texto completo)

Es buenísimo, se ajusta por completo a la realidad, esto pasa cada día y lo comentamos siempre, yo pienso muchas veces que es envidia cochina cuando pasan esas cosas, que pasan muy a menudo. Besitos Begoña

Holaaaaaaaaaaaaa chicas, os.

Begoña, estos mensajes me han parecido super buenos, hacía mucho que no leía sobre enfermedades y cosas curiosas de la medicina.

El viernes por la tarde tuvimos tormenta con rayos truenos y "centellas" jajja
Algunos la pasarón mal (como el perrete que le dan miedo) y otras lo pasamos bién (o sea yo) a mí se me gustan las tormentas.

Buén día. saludos.

Los perros tienen un oido muy fino ya lo sabes y lo pasan fatal tanto con tormentas como con fuegos artificiales. Tengo una perrita y la pobre cuando hay tormentas o hay fiesta con fuegos artificiales se mete donde puede, y lo pasamos fatal todos, viendola a ella.
Yo llevo varios días seguidos trabajando y estoy un poquito cansada, esta noche parece que se presenta un poco tranquila de momento, ya vermos como transcurre la noche. Besitos Begoña

El paciente con EPOC en situaciones especiales

Preparación quirúrgica: Aunque no existe un límite funcional que contraindique una intervención, la presencia de EPOC grave constituye un factor de riesgo a tener en cuenta en la evaluación prequirúrgica. En el paciente con EPOC, el lugar de la cirugía es el factor predictor más importante para la presencia de complicaciones (mayor riesgo en cirugía torácica y abdominal alta) y en ellos, la anestesia epidural tiene menor riesgo que la general (GOLD, 2007).
Viajes: Si un paciente con EPOC planea un viaje, es importante recomendarle que lo programe con anticipación. Si lo realiza en avión hay que considerar que la PO2 empeora durante el vuelo. En pacientes a tratamiento con oxigenoterapia domiciliaria, hay que avisar a la compañía de vuelo de esta eventualidad, ya que aquellos con un FEV1 <80% y pO2 <80 mmHg deberán recibir suplemento de O2 a 2 l/ min durante el vuelo. Debe desaconsejarse los viajes en avión a los pacientes con EPOC en situación inestable o que presenten bullas o quistes, por el riesgo de empeoramiento de su cuadro y la posibilidad de desarrollar un neumotórax espontáneo (CKS, 2007; GOLD, 2007; ISCI 2007).
Situación terminal: Teniendo en cuenta que la EPOC es una enfermedad progresiva, es importante reconocer la fase terminal de la misma, para establecer los planes de cuidados necesarios en este estadio (médicos, de enfermería, psicológicos, sociales y familiares), de acuerdo con la familia y el paciente. La presencia de FEV1 <30%, IMC <19 Kg/ m2, disnea severa, hipertensión pulmonar y exacerbaciones recurrentes que requieran hospitalización, son hechos que nos deben hacer plantear su planificación utilizando todos los recursos terapéuticos necesarios y disponibles ... (ver texto completo)

¿Cuándo derivar al especialista?

Teniendo en cuenta la evolución de la enfermedad, es fundamental una buena coordinación entre niveles y la participación de un equipo multidisciplinar, principalmente en los estadios más avanzados. La consulta al neumólogo puede ser necesaria en (CKS, 2007; Peces–Barba G, 2008; O´Donnell, 2008):

Presencia de cor pulmonale
Indicación de oxigenoterapia domiciliaria
Síntomas desproporcionados para la alteración funcional respiratoria
Descenso acelerado del FEV1
Presencia de hemoptisis o infecciones respiratorias frecuentes
Necesidad de rehabilitación pulmonar
Tratamiento del tabaquismo, en pacientes con intentos previos infructuosos
Sospecha de déficit de alfa1 antitripsina
Predominio de bullas o enfisema
Valoración quirúrgica del enfisema o transplante pulmonar
Necesidad de terapia con nebulización en domicilio y/o corticoides orales de forma continua
Valoración de la incapacidad laboral y riesgo preoperatorio ... (ver texto completo)

¿Qué seguimiento debe hacerse en la EPOC estable?

Debe individualizarse a la situación clínica de cada paciente aunque, en términos generales, aquellos en estadio leve se revisarán anualmente, en estadio moderado cada 3-6 meses y en estadio grave cada 2-4 meses o más frecuentemente si así lo precisara. Es conveniente reevaluar al paciente a las 4-8 semanas de haber realizado cualquier cambio de tratamiento (CKS, 2007; ISCI 2007). La espirometría debería realizarse anualmente a todos ellos (CKS, 2007).

En estas visitas se valorará (CKS, 2007; GOLD, 2007):

Exposición a factores de riesgo, principalmente tabaco
Tratamiento realizado, grado de cumplimentación y evaluación de la técnica de inhalación
Grado de disnea, presencia de complicaciones y limitación para el ejercicio
Episodios de exacerbaciones
Estado nutricional
Desarrollo de clínica sugestiva de depresión o ansiedad ... (ver texto completo)

Tratamiento quirúrgico:

En situaciones muy específicas puede plantearse el tratamiento quirúrgico del paciente con EPOC. Las técnicas tienen una elevada morbimortalidad postoperatoria, por lo que la selección de los pacientes ha de ser muy cuidadosa. Pueden realizarse 3 tipos de intervenciones (GOLD, 2007; Peces–Barba G, 2008; Ferguson GT, 2008):

Trasplante pulmonar: Puede ser uni o bipulmonar. En los pacientes con FEV1 <35%, PaO2 <55-60 mmHg, PaCO2 >50 mmHg e hipertensión pulmonar secundaria puede valorarse esta posibilidad, si además cumple los criterios generales de transplante. Además de la mortalidad postoperatoria, las complicaciones más habituales son: rechazo, bronquiolitis obliterante, infecciones bactrianas, por hongos o citomegalovirus, enfermedades linfoproliferativas y linfoma.
Cirugía de reducción de volumen pulmonar: Únicamente indicada en pacientes con enfisema heterogéneo de predominio en lóbulo superior y con baja capacidad para el ejercicio, en quienes se procede a la resección de las áreas de mayor destrucción parenquimatosa. En este caso, consigue mejorar los índices de flujo aéreo, la calidad de vida, aumentar la supervivencia y la tolerancia al esfuerzo.
Bullectomía: Puede valorarse en pacientes que presentan bullas que impiden la expansión de un área pulmonar y provocan hemoptisis, infecciones y dolor torácico. Se requiere que el paciente tenga una mínima reducción de la capacidad de difusión pulmonar, hipoxemia no muy severa y una buena perfusión en la zona donde no exista la bulla. Serían contraindicaciones relativas la presencia de hipertensión pulmonar, hipercapnia y enfisema severo ... (ver texto completo)

Programas de rehabilitación respiratoria:

Han demostrado que reducen los síntomas, mejoran la capacidad para el ejercicio, la calidad de vida, previenen las exacerbaciones y son coste-eficaces aunque las medidas de función pulmonar no suelen variar. Son útiles principalmente si se mantienen un periodo de 8-12 semanas y aunque su eficacia desciende al finalizar, puede mantenerse si el paciente continua realizando un programa de ejercicios. Está indicada en pacientes con EPOC en estadios moderado - muy grave que se mantienen sintomáticos a pesar de realizar un tratamiento correcto y no tienen situaciones comórbidas que impidan su realización. Debe incluir (Currie G, 2006; CKS, 2007; GOLD, 2007; Peces–Barba G, 2008; ISCI, 2007; Ferguson GT, 2008):

Entrenamiento físico: Adaptado al estadio de la enfermedad y a las necesidades y recursos disponibles. Una vez finalizado el programa de entrenamiento, los beneficios pueden mantenerse si el paciente realiza un programa de ejercicios en su domicilio. No estaría indicado en pacientes que no caminan, tienen angina inestable o han sufrido un infarto de miocardio recientemente. Incluirían ejercicios a resistencia y fuerza de miembros superiores e inferiores y entrenamiento de músculos respiratorios.
Educación Sanitaria
Valoración del estado nutricional: En todo paciente con EPOC debe ser calculado el IMC. Hasta un 25% de pacientes con EPOC en estadios moderado – muy grave presentan bajo peso, lo que constituye un factor de riesgo independiente para mortalidad. Los profesionales sanitarios deberán valorar la presencia de situaciones comórbidas que puedan estar influyendo en ello. No existe evidencia de que los suplementos nutricionales solos sean suficientes para mejorar el estado nutricional, a no ser que vayan acompañados de programas de ejercicio físico.
Valoración del estado mental: Son dos patologías con una elevada prevalencia en este grupo de pacientes. Deben tenerse en cuenta especialmente en aquellos con SaO2 inferior al 92%, disnea severa o que hayan precisado ingreso hospitalario. El tratamiento será el convencional, valorando siempre la depresión respiratoria como efecto secundario del mismo. ... (ver texto completo)

Tratamiento farmacológico:

Ninguno de los fármacos utilizados modifican la progresión de la enfermedad. Su introducción deberá realizarse de forma progresiva e individualizada a medida que esta avanza (GOLD, 2007; Ferguson GT, 2008).

Fármacos broncodilatadores (agonistas B2, anticolinérgicos y metilxantinas) (Appleton S, 2006; CKS, 2007; GOLD, 2007; Peces–Barba G, 2008; ISCI, 2007; Duodecim, 2007; Ferguson GT, 2008; O´Donnell DE, 2008; Rodrigoa GJ, 2008): Constituyen la base del tratamiento farmacológico. Aportan mejoría clínica a largo plazo, de la capacidad para el ejercicio y de la limitación al flujo aéreo, aunque no exista correlación con cambios espirométricos.
La vía de administración de elección es la inhalatoria, ya que permite obtener los mayores beneficios sobre la vía aérea con los menores riesgos. El mecanismo seleccionado para ello dependerá de la disponibilidad, coste, destreza y habilidad del paciente, sin que existan trabajos que aporten mayor respuesta en la formulación presurizada o en polvo seco, aunque ésta última posiblemente aporte mayor depósito de fármaco en la vía aérea y elimina la necesidad de sincronización para la inhalación. La formulación presurizada es preferible acompañarla del uso de espaciadores que incrementan el depósito del fármaco en el árbol bronquial, requiere de menor capacidad de inspiración y coordinación. La limpieza de éstos no debe realizarse más de una vez por mes y deben cambiarse cada 6-12 meses.
La administración en forma nebulizada solo se recomienda cuando la técnica inhalatoria no sea posible y exista una capacidad vital inferior a 7 mL/Kg., ya que es más cara e ineficaz que la vía inhalatoria y precisa mantenimiento. Debería prescribirse después de la valoración por el especialista y mantenerla si existe reducción de los síntomas, incrementa la capacidad para el ejercicio y para las actividades de la vida diaria y mejora la función pulmonar. Las dosis de fármacos a utilizar son más altas que para la vía inhalatoria y los anticolinérgicos solo pueden manejarse con mascarilla.
Los fármacos pueden prescribirse a demanda o pautados regularmente. Los efectos secundarios son dosis dependientes y desaparecen después de su retirada, más fácilmente cuando se utiliza la administración inhalada que la oral.
Broncodilatadores de acción corta (Beta2: Salbutamol y Terbutalina; Anticolinérgicos: Bromuro de Ipatropio): Utilizados a demanda, son los fármacos recomendados en estadios leves de la EPOC con manifestaciones clínicas. Aunque el uso de cada uno de ellos por separado es útil, el tratamiento combinado (Beta2 + anticolinérgico) produce mayor efecto broncodilatador. Su uso pautado regularmente en este estadio no modifica el deterioro de la función pulmonar.
Broncodilatadores de acción prolongada (Beta2: Salmeterol, Formoterol; Anticolinérgicos: Tiotropio): Pautados regularmente, son los fármacos recomendados para su uso en estadio grave a muy grave de la enfermedad. No hay suficiente evidencia para potenciar el uso de unos sobre otros, aunque la presentación del anticolinérgico en esta formulación puede mejorar la cumplimentación terapéutica y una reciente revisión sistemática apoya su uso frente a los beta 2. La terapia de combinación (Beta2 + anticolinérgico) produce mayor efecto broncodilatador. Si la clínica del paciente no se controla con la pauta regular, es necesario añadir dosis de broncodilatadores de acción corta a demanda. Recientemente se ha publicado una revisión sistemática, en la que se ha observado un incremento del riesgo de muerte cardiovascular, infarto de miocardio o accidente cerebrovascular (ACV) en pacientes EPOC que utilizaron anticolinérgicos inhalados durante más de 30 días, sin embargo se necesitan estudios mejor diseñados para comprobar la seguridad cardiovascular del fármaco en estos pacientes. Mientas tanto, se recomienda sopesar sus potenciales beneficios en la EPOC con el riesgo cardiovascular basal del paciente y realizar un seguimiento más exhaustivo en los que reciban este tratamiento de forma prolongada (Singh S, 2008).
Metilxantinas (Teofilina): Aunque ha demostrado su efecto broncodilatador, es potencialmente más tóxica que los demás, por lo que debe considerarse fármaco de segunda línea. Las formulaciones retardadas son los que han demostrado su eficacia en la EPOC y su uso por la noche puede reducir el descenso nocturno de la función respiratoria y mejorar los síntomas respiratorias matutinos. Su biodisponibilidad disminuye con los años y está interferida por múltiples fármacos y situaciones clínicas (tabla), por lo que es preciso la determinación periódica de teofilinemia. Su uso puede valorarse en pacientes en estadio leve con síntomas, si no disponemos de broncodilatadores inhalados o en pacientes en estadio moderado-muy grave en quienes la terapia broncodilatadora de acción prolongada no consigue controlar los síntomas y se precisa un control adicional de los mismos.
Corticoides: Sus indicaciones y eficacia en el paciente con EPOC estable, está mucho más limitada que en los pacientes con asma (Walters JAE, 2005; GOLD, 2007; Peces–Barba G, 2008; Duodecim, 2007; Ferguson GT, 2008; O´Donnell DE, 2008).
Corticoides inhalados en monoterapia: No han demostrado efecto sobre la función pulmonar, síntomas, frecuencia y severidad de las exacerbaciones y calidad de vida en comparación con la terapia combinada de broncodilatadores, por lo que su uso no está indicado en esta presentación.
Corticoides inhalados en terapia de combinación con B2 (Fluticasona + Salmeterol; Budesonida + Formoterol): Reducen el número de exacerbaciones, mejora la función pulmonar y la calidad de vida de los pacientes, pero no tiene efecto sobre la mortalidad e incrementa la probabilidad de neumonía. Su uso está indicado en pacientes en estadio grave-muy grave que hayan tenido más de una exacerbación anual y su retirada se acompañe de un deterioro clínico.
Corticoides inhalados en terapia de combinación con anticolinérgicos: No existen ensayos a este respecto.
Triple terapia inhalada: corticoides + B2 + anticolinérgicos: Produce beneficios sobre la función pulmonar, calidad de vida y hospitalizaciones, aunque no sobre las exacerbaciones. El uso de corticoides inhalados en pacientes con EPOC estable se ha relacionado con un riesgo significativo de neumonía que aumenta cuando se emplean dosis altas durante periodos cortos, en el tratamiento combinado con B2 y en pacientes con niveles bajos del la FEV1. Se necesitan más estudios para determinar qué pacientes pueden beneficiarse de este tratamiento y cuáles tienen más riesgo de desarrollar neumonía. Por el momento, sería recomendable administrar la dosis eficaz más baja para conseguir minimizar los posibles efectos adversos (Drummond MB, 2008).
Corticoides orales: La respuesta adecuada a una pauta corta de corticoides orales durante las exacerbaciones agudas, son un mal predictor de respuesta a los corticoides inhalados y solo un 10% de pacientes con EPOC obtienen un 20% de mejoría en la función respiratoria con su uso, por lo que teniendo en cuenta sus múltiples efectos secundarios, el uso de forma prolongada de dosis bajas de corticoides orales no está recomendado en pacientes con EPOC.
Agentes mucolíticos/ antioxidantes (N-acetilcisteína, Ambroxol, Carbocisteina, Yodopropilidenglicerol) (Poole PJ, 2006; CKS, 2007; GOLD, 2007; Peces–Barba G, 2008; Duodecim, 2007): Su uso se asocia a una discreta disminución en la frecuencia de exacerbaciones, por lo que puede considerarse en pacientes con tos productiva crónica, secreciones muy espesas, exacerbaciones frecuentes o ingresos hospitalarios por esta razón. En pacientes con EPOC moderada y grave, puede valorarse su uso durante los periodos de invierno si no están utilizando corticoides inhalados.
Terapia antitusiva: Su uso de forma regular no está indicado en pacientes con EPOC (GOLD, 2007; ISCI, 2007).
Antibioterapia profiláctica: El uso profiláctico y continuo de antibióticos no ha demostrado que tenga efecto sobre la disminución de la frecuencia de exacerbaciones, por lo que no está indicado su uso (GOLD, 2007; Peces–Barba G, 2008; ISCI, 2007; Ferguson GT, 2008)
Otros fármacos: No existen evidencias para recomendar por el momento el uso de inmunomoduladores, antileucotrienos, nedocromil sódico, inhibidores de a fosfodiesterasa o estimulantes respiratorios. Tampoco está indicado el uso de alfa1 antitripsina salvo que se haya demostrado un déficit de la misma (GOLD, 2007; Peces–Barba G, 2008; ISCI, 2007; Ferguson GT, 2008). ... (ver texto completo)